意外险理赔案例:旅行社代收保费后未按约定投保,游客发生意外可要求旅行社赔偿保险金吗?

九醉理赔相关 2022-04-13 22:31:20 409阅读 举报

来源 | 诉责论谈

序言

在最新的《民法典》中,民事活动的基本原则除增加了“绿色原则”外,仍沿用原来的“平等”、“自愿”、“公平”、“诚实信用”、“守法与公序良俗”等的民事活动的原则。这些原则看似玄虚,其实在日常生活中无处不在。以下案例的判决就体现了其中很重要的“诚实信用”和“公平”原则。

导读


游客参团旅游,旅行社收取游客意外险保费,并承诺向A保险公司投保保额30万的意外险;旅行中游客意外死亡,家属发现旅行社仅向B保险公司投保保额20万的意外险。

旅行社需要赔偿损失吗?请看以下案例!


案情回顾

(一)游客参团旅游,委托旅行社投保意外险并缴纳30元保费
陆先生及陈女士为夫妻。2015年2月某日,二人与上海某国际旅行社有限公司(简称旅行社)签订旅游服务合同。
合同约定,二人从旅行社购买旅游2015年3月17日至2015年3月24日至台湾自由行(机票加酒店)的旅游产品,旅游费用为每人2,980元;陆、陈二人委托旅行社,办理旅游意外保险,保险公司及产品名称为A保险公司旅游意外险,保险金额为30万元,保险费为30元。
合同签订后的当日,二人向旅行社支付了台湾8日游全部费用7960元。A保险公司旅游安全人身意外伤害保险主条款保险责任约定:
被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的,或被保险人因意外伤害、自然灾害被人民法院宣告死亡的,本公司按保险单所载意外伤害保险金额给付意外身故保险金。
(二)游客旅游途中发生意外死亡
2015年3月17日,陆、陈二人随团至台湾旅游。3月18日,陆先生在晚餐后散步时不慎跌倒,在导游陪同下至医院就诊。3月19日晚,陆先生在进餐时因呛入被送至医院就诊,于3月25日死亡。
医院诊断证明书记载:到院前心跳停止及呼吸中止,呛入所致,经急救合并缺氧性脑昏迷并多重器官衰竭,咽喉肿块,糖尿病并高血糖高渗透状况。
死亡证明书记载:
死亡方式:自然死(纯粹仅因疾病或自然老化所引起的死亡);直接引起死亡之疾病或伤害:到院前心跳停止经急救合并缺氧性脑昏迷并多重器官衰竭;先行原因:喉咙肿块。
(三)B保险公司向陈女士等赔偿保险金20万元
事后,旅行社告知陆先生的继承人陈女士等,曾向B保险公司为陆先生和陈女士等人投保旅游综合人身意外保险一份,保额20万元。
后陈女士等因理赔问题,将B保险公司起诉至法院,请求B保险公司支付陆先生身故保险赔偿金20万元。
2016年4月某日,经法院主持调解,B保险公司向陈女士等支付陆先生意外身故保险金20万元,医疗费1.5万元。
(四)陈女士等将旅行社诉至法院要求旅行社赔偿30万元保险金获支持10万元

1、一审判决结果

陈女士等已获得20万元保险金,旅行社赔偿差额10万元陈女士等认为,其委托旅行社向A保险公司投保旅游意外险,旅行社收取30元保费后未投保,导致保险金损失。
因协商未果,陈女士等人即将旅行社诉至法院,要求法院判令旅行社赔偿因未购买A保险公司意外险,使得陈女士等人未能获得的陆先生意外身故保险金30万。
法院审理后认为:当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
本案陆先生等人与旅行社签订出境旅游合同,旅行社向陆先生等人提供的是包价旅游性质的服务内容,旅行社未按约为陆先生等人投保保险金额为30万元的A保险公司旅游安全人身意外伤害保险,显属违约,应依法承担违约责任。
陆先生在台湾因呛入经治疗无效后死亡,直接引起死亡的原因为喉咙肿块,符合A保险公司旅游安全人身意外伤害保险关于按保险单所载意外伤害保险金额给付意外身故保险金的情形。
旅行社为包含陆先生在内的27人向B保险公司购买旅游综合意外险,陈女士等人已获得20万元保险金的赔偿,故陈女士等人因旅行社的违约行为导致的实际损失为10万元。
故判决如下:旅行社赔偿陈女士等人损失人民币10万元。

2、二审判决结果

维持一审判决判决后双方均不服,上诉至中级法院。
中级法院审理后认为,旅游意外保险是旅行社为保护旅游者利益,代替旅游者办理的事项。被保险人是旅游者,受益人是旅游者指定的人。旅行社应当为旅游者办理旅游意外保险。
旅行社不能够以自己没有保险利益为由而否认代办保险的法定义务。旅行社未代办保险应当承担违约责任。旅行社未代办旅游意外保险致使当事人不能作为保险受益人获得保险赔偿,应赔偿当事人的可得利益损失。
就本案而言,旅行社虽未按照旅游合同的约定为陆先生购买A保险公司旅游意外险,但另外为其购买了B保险公司旅游意外险,且陈女士等人确已获得20万元的保险金赔偿,一审法院据此认定陈女士等人因旅行社等的违约行为导致的实际损失为10万元依法有据,因此维持原判。

3、再审判决结果

一、二审判决正确,驳回再审申请二审判决为终审生效判决,下达后陈女士等人仍然不服,向高级法院申请再审。
再审称,旅行社未按照合同约定为陆先生购买A保险公司意外险,显属违约,造成的损失是未能给付的利益人民币30万元,而非原审所认定的扣减其他保险公司给付的保险利益剩余的损失10万元。
旅行社等购买B保险公司旅游意外险并非出自双方合意,而是旅行社的单方赠与行为。高级法院经审查认为,旅行社未严格按照旅游合同约定为陆先生购买A保险公司旅游意外险,而擅自变更合同约定另行购买B保险公司旅游意外险,构成瑕疵履行,应当依法承担赔偿损失的违约责任。
根据《合同法》相关规定,当事人一方不履行合同义务或者履行合同不符合约定,给对方造成损失的,损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失,包括合同履行后可以获得的利益,但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。
旅行社等为陆先生所购买的B保险公司旅游意外险虽不符合旅游合同约定,但陈女士等确已获得20万元的保险金赔偿,原审法院据此认定陈女士等因旅行社的违约行为导致的实际损失为10万元,并无不当。
现陈女士等主张旅行社购买B保险公司旅游意外险系单方赠与行为,缺乏事实与法律依据,故驳回陈女士等人的再审申请。本案尘埃落定。

本案的分析点评

本案涉及以下几个问题:

旅行社能否代游客投保旅游意外险?未按约定投保如何承担违约责任?

(一)旅行社对游客具有保险利益可以作为投保人为游客投保旅游意外险本案在诉讼中,旅行社曾辩称,因对陆先生没有保险利益故未投保旅游意外险。
该说法有道理吗?我国《保险法》第12条规定,人身保险的投保人在保险合同订立时,对被保险人应当具有保险利益。
人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。本案争议的保险产品为旅游意外险,属于人身保险。
如果游客在旅游途中发生意外,旅行社如未尽到安全保障义务,就具有对游客的赔偿义务,故旅行社对游客具有保险利益。故旅行社可作为投保人,以游客为被保险人,向保险公司投保旅游意外保险。
(二)旅行社未按约定投保须承担违约赔偿责任投保旅游意外保险是旅行社为保护游客的利益,代替游客办理的事项。
被保险人是游客,受益人是游客指定的人或法定继承人。旅行社应当为旅游者办理旅游意外保险。旅行社未代办旅游意外保险致使陈女士等不能作为保险受益人获得保险赔偿,应赔偿当事人的可得利益损失。
本案中,旅行社另行向B保险公司投保了保额20万元的意外保险,陈女士等也获得了B保险公司的保险金20万元。因旅行社未投保A保险公司,为陈女士等人造成损失10万元,法院判决赔偿10万元,符合公平原则和法律规定。
(三)本案判决体现了民法中的诚实信用原则和公平原则,我国《民法通则》及最新的《民法典》,均规定了民事活动中“平等”、“自愿”、“公平”、“诚实信用”及“守法与公序良俗”的基本原则。
本案中法院的判决淋漓尽致地贯彻了诚实信用原则和公平原则。
1、旅行社未向约定的保险公司投保约定的保险产品违反了诚实信用原则我国《民法典》第七条规定,【诚信原则】民事主体从事民事活动,应当遵循诚信原则,秉持诚实,恪守承诺。
 本案中,旅行社违反了诚信原则,收取了游客的保险费,并承诺向A保险公司投保保额30万元的旅游意外险,但未按约定投保约定的保险产品,因此构成违约。
既然违约,就应承担违约赔偿责任,按说旅行社应赔偿陈女士等30万元的保险金。但为什么法院并未全部支持陈女士等人的主张呢?原因是因为本案牵涉到了公平原则。
2、游客家属主张旅行社赔偿30万保险金违反了公平原则本案中,游客家属向旅行社主张约定的30万保险金,但忽视了已获得20万保险金的客观事实。
旅行社虽未按约定,向约定的A保险公司投保约定的保险产品,但向B保险公司为陆先生等人投保了保额20万元的旅游意外保险,该投保行为非双方合同约定的行为,但客观上导致陈女士等人也获得了20万元的保险金。
如果法院判决旅行社赔偿30万元,陈女士等人就会获得不当利益,故法院判决旅行社赔偿陈女士等人未按约定投保造成的损失10万元就符合公平原则。

本案的启示

民事活动中,各方参与主体均应恪守“诚实守信”原则,否则造成损失就需要承担违约赔偿责任;违约了需要赔偿,赔偿损失要依据“公平合理”的原则进行。
附:本案素材来源于裁判文书网,案件编号:上海市第二中级人民法院(2018)沪02民终6209号民事判决书
崔春霞简介
北京浩博法律咨询服务有限公司及险律科技(北京)有限公司创始人,前某大型财产保险公司法律责任人、法律合规部负责人兼诉责险项目负责人。
西北政法大学法学本科,中国人民大学法律硕士。拥有律师资格、企业法律顾问资格,7年律所工作经历,10余年保险公司法律部门工作经历。
《诉责论谈》公众号的创办人,发表包括诉责险承保、拒保、知识讲座、理赔案例、风控经验介绍及及企财险、责任险、意外险等在内的各类保险产品理赔案例分析等原创文章700多篇,并在《中国银行保险报》发表保险案例分析文章十多篇。
创立了诉责险的内部法务从承保到理赔的全流程风控的独特模式,累积保费近4亿元,赔付率极低。
2019年受中保协邀请,为保险行业起草了诉责险的承保及理赔的全流程风控规则指引文件。
2019年受邀参加第四届金融法论坛,做了《诉责险的司法实践与理赔问题》的主题演讲。2020年受邀作为中保协的财产险领域专家,参与《保险法》的修订工作。
举办各类培训200多场次,擅长结合案例用通俗易懂的语言讲解法律及保险专业内容。致力于保险法领域理论和实践问题的研究和探索,致力于寻找解决理论问题的实践方法。
牵头诉责险的闭环风控工作,积累了丰富的诉责险承保风控和索赔案件的办案经验,主办多个千万级诉责险赔案均获得胜诉。擅长结合案例用通俗易懂的语言,对非法律背景人员举办培训。一直奋斗在保险法律一线,实操经验丰富。讲课风格生动活泼接地气。与智元法律课堂合作录制有《诉责险一本通》系列视频课程。
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