意外险的可赔付和不赔付范围有哪些?

知识分享理赔相关 2022-03-20 23:32:38 1186阅读 举报

生活中发生意外,要用意外险理赔,但是你真的清楚意外险能保哪些意外,不保障哪些意外吗?

保险如何定义意外的?

同时满足这四个条件,才属于保险中所说的意外情况:

  • 突发的:指在短时间内骤然发生的剧烈行为,还未来得及预见,就已经遭受的伤害。

  • 外来的:指意外的发生来自于身体的外部,而非身体内部的原因造成。

  • 非本意:所谓非本意的,是指非当事人所能预见,非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害,伤害的结果确实是意外导致才能保。

  • 非疾病:指非被保人身体本身的因素或疾病引起的损害才能保。

哪些情况,意外险能保

像交通事故、爆炸、撞击、雷击、摔伤、触电、溺水、高空坠物、被狗咬伤、意外事故导致的身故、伤残等情况满足非本意、外来的,非疾病、突发的四种情况,在意外险责任范围内,意外险都可以保。

哪些情况你以为是意外,但其实不是?
  • 中暑身故

看上去是意外,但其实并不在理赔范围内。因为中暑,不是外来的、突发的,而是身体内在的问题导致的,而且中暑一定程度上被保险人可以避免,所以中暑身故意外险不赔付。

  • 猝死身故

听上去是突然发生的,特别像意外,但其实猝死一般都是健康问题或者过劳引起的,不是外来的突发状况造成,一般情况下意外险不保,包含猝死责任的意外险才会保!

  • 食物中毒

如果和朋友们一起出去吃饭,别人没事,只有你食物中毒的,意外险不保。这种情况虽然符合非本意的,但同桌吃饭的其他人没事,只有你食物中毒,说明外来的食物没问题,你食物中毒是内在健康因素引起的,所以意外险不保。

另外,如果被保险人参与打架斗殴、药物过敏、未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物、整容手术及其他内、外科手术、从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动、妊娠、流产、分娩、疾病等情况不能同时满足非本意、外来的,非疾病、突发的四个条件,意外险不予赔付。

意外险保障范围到底是什么呢?

保障范围主要有两个方面:意外伤害责任和意外医疗责任

意外伤害责任:主要是包括意外身故与意外伤残。

意外医疗责任:主要是包含意外事故产生的门诊医疗、住院医疗等情况产生的费用。

意外住院津贴: 指被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起在约定时间内到相应的医院进行住院治疗,保险公司按被保险人的合理住院天数,根据具体约定给付意外伤害住院现金补贴。

如果购买的意外险里包含意外医疗,理赔时就可以享受意外医疗责任的部分了。

意外发生后,如何申请理赔?

其实,保险的理赔流程大体相似,主要分为4 步:

  • 步骤一:报案

万一发生意外,尽快报案,如果涉及第三者责任,应立即联系公安机关进行事故责任认定。

  • 步骤二:资料收集

报案后,专门的理赔人员会引导你提交理赔材料。一般要提供以下材料:

理赔申请书

保险单原件

身份证

医疗证明和医疗费用凭证

意外事故责任认定书

申请人银行卡

伤残鉴定书(意外伤残)

死亡证明(意外身故)


这里要注意,伤残鉴定机构必须是保险公司认可的,如果不确定,可以提前咨询保险公司。

  • 步骤三:资料审核

收到理赔材料后,保险公司会进行审核,能不能赔?赔多少?保险公司会在30天内给出结论。

  • 步骤四:理赔

对于符合理赔条件的,保险公司要在10天内完成打款,理赔金将直接转账到被保人或受益人的银行账户。

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