财产保险典型案例解读
平安产险上海分公司法律合规室
【案情简介】
2011年11月21日，甲公司向P保险公司（以下简称“P公司”）投保雇主责任险，保险期间自2011年11月21日至2012年11月20日。“雇主责任保险条款”第3条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员在受雇过程中从事保险单载明的被保险人的有关工作时，因遭受意外事故所致受伤、死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，应由被保险人承担的死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗赔偿金，保险人按照保险合同约定负责赔偿。”条款释义规定，雇员包括短期工、临时工、季节工和徒工。保险单所附明细表载明，5—10级工伤伤残补偿项目包括一次性工伤医疗及一次性伤残就业补助金保障、一次性伤残补助金保障。
2012年7月11日，甲公司与杨某签订劳动合同，劳动合同期限自2012年7月2日至2013年7月1日。同年7月21日，杨某在工作中发生伤害事故，住院期间花费医疗费用四千余元。后经鉴定机构认定，杨某构成十级伤残。2013年1月31日，杨某与甲公司解除劳动关系。同年3月6日，杨某申请劳动仲裁。同年4月7日，劳动人事争议仲裁委员会裁定甲公司支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费以及住院现补助合计九万余元。
甲公司不服裁决，于2013年5月22日向法院提起诉讼。同年5月30日，一审法院判决支持杨某诉讼请求。同年8月14日，经中院组织调解，甲公司与杨某达成调解协议，甲公司于当年9月15日前一次性支付杨某八万余元。
甲公司因投保了雇主责任险，就赔付金额向P公司申请理赔。P公司认为用人单位应当为员工购买工伤保险，甲公司没有为杨某办理工伤保险，应承担相应责任，并以此为由拒赔。甲公司遂向一审法院提起诉讼。
【裁判思路】
本案争议焦点为：甲公司未替员工缴纳工伤保险，P公司是否应承担全部赔偿责任？
一审法院认为，用人单位应当依照《工伤保险条例》的规定参加工伤保险。工伤保险具有强制性，甲公司未按规定参加工伤保险，应自己承担责任，不能通过投保商业性质的雇主责任险转嫁责任。杨某遭受工伤，伤残等级符合十级，且已与原告解除劳动关系，应由用人单位支付一次性伤残就业补助金。另外，甲公司已向杨某支付一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，且提交了医药费收据的原件，可以认定就一次性伤残就业补助金、住院现金补助、医疗费履行了对杨某的赔偿责任，有权以自己名义主张保险金。
最终，一审法院判决P公司向甲公司就一次性伤残就业补助金、住院现金补助、医疗费部分进行赔付，对于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金未予支持。
【案例评析】
根据保险公司与被保险人之间的保险合同约定，雇主责任险的承保范围为：被保险人的雇员在受雇过程中从事保险单载明的被保险人的业务工作时，因遭受意外事故所致受伤、死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，应由被保险人承担的死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗赔偿金。本案中，甲公司最终向杨某支付了一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院现金补助、医疗费。在不考虑工伤保险的情况下，应当认为，甲公司向杨某支付的一次性伤残就业补助金、住院现金补助、医疗费属于雇主责任险的承保范围，保险公司须向被保险人支付保险金。但是，由于工伤保险是一种强制性社会保险，且工伤保险与雇主责任险所保障的利益存在一定重合，所以问题稍显复杂。我们试图通过分析两种保险制度的性质和相互之间的关系，寻找解决问题的路径。
一、工伤保险与雇主责任险的性质
工伤保险制度，是指由用人单位缴纳工伤保险费，对劳动者因工作原因或在规定的某些特殊情况下遭受意外伤害或患职业病，暂时或永久地丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属依法获得工伤保险待遇的一项社会保险制度。工伤保险具有强制性、普遍性、互济性和补偿性特点，采用补偿不究过失、个人不缴费以及补偿与预防、康复相结合原则。[1]雇主责任险是以被保险人即雇主的雇员在受雇期间从事业务时因遭受意外导致伤残、死亡或患有与职业有关的职业性疾病而依法或根据雇佣合同应由被保险人承担的经济赔偿责任为承保风险的一种责任保险。[2]工伤保险与雇主责任险虽都是替代雇主承担工伤事故赔偿责任，且都由雇主承担保险费，但二者有本质区别：工伤保险属于社会保险，雇主责任险属于商业保险。工伤保险的投保人是雇主，被保险人是雇员；雇主责任险起源于劳工补偿制度，其投保人和被保险人都是雇主。[3]工伤保险的保险金直接交给受害雇员，而雇主责任险的保险金支付给雇主。工伤保险给付不考虑雇主和受害雇员有无过失；雇主责任险则以严格责任（无过错责任）为归责基础，以此确定雇主的民事赔偿责任和保险人的保险责任。[4]
（一）工伤保险与雇主责任险的起源
在工业革命初期，发生工伤事故后，实行的是“劳动者风险自负”的归责原则。在这种毫无公平性的责任理念的指导下，工人阶级的处境苦不堪言，不得不团结起来与资本家进行斗争。在声势浩大的工人运动的推动下，工伤赔偿责任由“劳动者风险自负”转变为雇主过错赔偿原则。但是，机器工业操作的复杂性和职业技能培训的滞后性决定了雇主举证劳动者过错远比劳动者举证雇主过错容易得多。因此，19世纪末，西欧一些国家对此问题进行了修正，确立了工伤事故的无过错赔偿责任。工伤赔偿的无过错原则在加强对劳动者利益保护的同时，也增加了雇主的经济负担，许多雇主纷纷求助于商业保险，以期减轻企业工伤赔偿的压力。雇主责任险虽然能够在一定程度上分散企业风险，但商业保险本身以营利为目的，许多高风险的行业往往被拒绝承保。同时，由于缺乏强制性，保险无法覆盖广大的劳动者群体。在各国政府的支持和倡导下，工伤社会保险制度逐步确立并得到普遍推行。[5]
（二）我国工伤保险与雇主责任险的现状
目前，我国有关工伤保险制度的法律法规包括自2011年7月1日起施行的《社会保险法》和自2011年1月1日起施行的《工伤保险条例》。其中，《社会保险法》以专章的形式对工伤保险的基本问题作了规定，开始实现工伤保险制度的法律化。根据《社会保险法》第33条，职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。“职工”是与“用人单位”相对应的概念，是劳动法意义上的劳动者，规定职工应当参加工伤保险，实际上是要求所有的用人单位，包括企业、事业单位、民办非企业单位、合伙组织、基金会、有雇工的个体工商户等，都必须参加工伤保险。《工伤保险条例》第2条第1款规定：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当按照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。”
反观雇主责任险，已有许多国家把它作为企业必须投保的强制工伤保险，而我国目前还未完全采取这种制度，所以国内雇主责任险的经营规模要远远小于国外。同时，产品本身也存在着不少问题，责任范围的界定模糊、单一的赔偿方式等都影响了目前国内雇主责任险的经营。[6]
二、工伤保险与雇主责任险的赔付
（一）用人单位缴纳工伤保险费的同时投保雇主责任险
由于雇主责任险承保的是雇主对雇员依法应承担的经济赔偿责任，即一种民事侵权责任，所以我们实际要面对的是工伤保险与民事赔偿请求权竞合问题。
在全国人大及其常委会通过的法律中，有关工伤保险与民事赔偿请求权竞合问题的是《职业病防治法》和《安全生产法》，两法的规定如出一辙。根据《职业病防治法》第58条和《安全生产法》第53条，工伤劳动者可以向本单位提出赔偿要求的前提是：依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的。可是，在民法体系中，我们似乎很难找到这样一部“有关民事法律”。因此，这两条规定除了引起理论上的分歧与混乱之外，实无甚作用。《社会保险法》虽未明确规定工伤保险与民事赔偿竞合问题的处理原则，但确立了特定情形下工伤保险基金的先行支付及追偿制度。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条对工伤保险与民事赔偿竞合问题的处理原则作出了规定。从该条司法解释中可以看出，不存在因第三人侵权发生工伤事故的情况下，工伤保险赔偿替代人身损害赔偿，劳动者不可起诉雇主要求侵权损害赔偿，仅得请求工伤保险待遇。[7]
综上，处理工伤保险与雇主责任险竞合问题的基本立场是，因同一工伤事故而发生的人身损害，受害职工或其近亲属只能获得一份赔偿或补偿，因为一次事故只能带来一份民事损害赔偿。这与“人的生命是无价的”这一说法无关，这只是民事法律责任而非生命的价值。双重补偿只会带来社会资源的浪费，并可能诱发道德风险。[8]
（二）用人单位投保了雇主责任险，但未缴纳工伤保险
《社会保险法》第41条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险费待遇。所以，若企业未缴纳工伤保险费，发生工伤事故后，用人单位对职工依法负有赔偿责任。如前所述，雇主责任险设立的初衷就是减轻企业工伤赔偿的压力，企业既然投保了雇主责任险，保险公司理应按保险条款的约定对被保险人承担的赔偿责任进行赔付。但是，被保险人未按规定缴纳工伤保险费本就是一种违法行为，该违法行为导致其承担了高于正常情况下所应承担的赔偿责任，使保险公司承受了更大的风险，违反了保险法中的最大诚信原则。可以说，被保险人的保险金请求权存在一定瑕疵。
三、对工伤保险与雇主责任险现状的思考
雇主责任险承保的是雇主的赔偿责任，其赔偿金额是根据法律规定的雇主需要对雇员承担的法律责任确定的。我国法律规定，工伤事故赔偿按照《工伤保险条例》规定的标准计算。所以，雇主责任险的赔偿金额也应该依据《工伤保险条例》计算。这就使得工伤保险与雇主责任险承保内容相似，保障的范围相同。若雇员发生了工伤事故，雇主只要投保了工伤保险，大部分赔偿都可以从保险基金中支付，企业“对雇员承担的法律责任”基本上都可以转嫁出去，雇主责任险显得可有可无，好似“鸡肋”。存在上述问题的根本原因在于，《工伤保险条例》既是保险条款，又兼具了在法律上确定工伤事故赔偿标准的职能。为了避免上述问题，首先应将我国关于工伤事故的赔偿标准与《工伤保险条例》的规定区分开来，使《工伤保险条例》仅是单纯的保险条款。这样，商业保险与法定工伤保险进行互补就有了法律依据。然而，法律的修改不可能一蹴而就。在现有体系下，保险公司可以主动对现有产品进行调整，可以针对工伤保险未涵盖的企业自留的风险进行设计，或者将产品设计为企业为员工专门提供的额外的工伤事故福利保障，尽可能多地对工伤保险进行补充。
工伤保险与雇主责任险之间关系的紊乱在更深层次上体现的是商业保险与社会保险之间的关系未能得到妥善处理，这既不利于社会保障安全网的建立，也不利于商业保险的健康发展。在保险界，将商业保险纳入社会保障体系的观点较为流行。例如，前中国保监会主席吴定富就认为：“保险的最基本功能是社会保障。”“商业保险作为国家社会保障体系的重要组成部分，在不同的社会保障层面发挥着不同的功效。”商业保险与社会保险互为补充早已在学术界成为一种共识。商业保险与社会保险的互补关系主要体现在承保对象、业务范围、补偿水平方面。在处理商业保险与社会保障的关系方面，既不能对商业保险寄予不切实际的期望，亦不能将商业保险排除在社会保障体系建设之外，而是要在尊重商业保险的市场规则的同时，根据社会保障制度可持续发展的需要，为商业保险的发展留下相应的空间，并采取行之有效的政策措施加以推进。[9]总之，商业保险在我国社会保障体系建设与发展进程中，不仅可以发挥重要的补充作用，而且可以在相当程度上替代社会保障的功能。
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